隨著醫(yī)改向“深水區(qū)”推進，法律的護航作用日益凸顯。制定一部《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》鞏固改革成果，并推動、引導和保障醫(yī)改向縱深發(fā)展，已經(jīng)成為一道時代課題。日前，在中共中央統(tǒng)戰(zhàn)部的組織協(xié)調(diào)下，全國人大常委會副委員長、農(nóng)工黨中央主席陳竺率領(lǐng)農(nóng)工黨中央調(diào)研組深入浙江和山東，就“衛(wèi)生立法推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”展開調(diào)研。

　　調(diào)研組從依法治國、依法行政、創(chuàng)新國家治理體系的戰(zhàn)略角度，針對當前醫(yī)改的重點難點問題，深入調(diào)研和探討《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的定位、思路、原則、結(jié)構(gòu)等問題，努力“用中國式的辦法，解決醫(yī)改這道世界難題”。

　　改革薪酬制度——

　　立法應(yīng)充分調(diào)動醫(yī)生積極性。醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，不再靠賣藥賺錢，有利于重建醫(yī)患信任

　　4月1日，浙江省所有公立醫(yī)院在全國率先實行藥品零差價，結(jié)束“以藥補醫(yī)”時代。

　　浙江人口占全國1/26，用藥超過全國的1/10。全省每年藥品采購花費550億元，人均一年吃藥1000元，位居全國之首。取消“以藥補醫(yī)”后，怎樣避免“按下葫蘆浮起瓢”，出現(xiàn)“檢查費用”補醫(yī)、“過度醫(yī)療服務(wù)”等問題？

　　“關(guān)鍵在于拿什么補醫(yī)，拿什么保障醫(yī)生的收入�！标愺谜J為，能否充分調(diào)動醫(yī)生的積極性，事關(guān)醫(yī)改的成敗。

　　“醫(yī)生是一個高投入、高風險、高技術(shù)的職業(yè)。經(jīng)濟學之父亞當·斯密曾說，在一個社會中，醫(yī)生和律師的勞動報酬應(yīng)該比較高，因為我們把健康委托于醫(yī)生，而把財產(chǎn)有時甚至是生命和名譽委托于律師�！标愺弥赋�，國際上，通常是最優(yōu)秀的學生才從醫(yī)，醫(yī)生收入是社會平均水平的3—5倍。而當下我國80%的醫(yī)生子女不愿學醫(yī)。考慮調(diào)動醫(yī)生的積極性，今年的政府工作報告提出“建立符合醫(yī)生行業(yè)特點的薪酬制度”，《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》中應(yīng)有重要一章。

　　浙江省人大常委會副主任姒健敏建議，由于多數(shù)大醫(yī)院承擔醫(yī)、教、研任務(wù)，立法中可規(guī)定醫(yī)生薪酬包括若干津貼，如教學津貼、研究津貼、艾滋病等傳染科、放射科等特殊崗位津貼等，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，上不封頂。

　　“我們?nèi)∠幤芳映珊�，‘以技養(yǎng)醫(yī)’，在不增加患者總體負擔的前提下，調(diào)高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，但不超過以往藥品收入的90%�！闭憬「笔￠L鄭繼偉介紹。

　　“浙江藥品零差率的意義，在于改變了醫(yī)院和醫(yī)生的收入機制。”陳竺認為，醫(yī)生靠技術(shù)吃飯，不再靠賣藥賺錢，有利于重建醫(yī)患信任。

　　近年來，暴力傷醫(yī)事件呈“井噴式”爆發(fā)。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)查統(tǒng)計，每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達27次。醫(yī)患沖突愈演愈烈的背后，是以藥養(yǎng)醫(yī)體制積弊造成的醫(yī)患信任缺失。

　　如何破除以藥補醫(yī)體制，如何依法維護正常的醫(yī)療秩序，是立法繞不開的難題。打擊醫(yī)鬧也要有法可依，解決醫(yī)患糾紛須健全法律法規(guī)，《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》對此要有重要一筆。

　　推行分級診療——

　　立法鞏固“標準化醫(yī)生”培訓制度，解決基層“人才短板”�？梢圆话哑胀ㄩT診列入大醫(yī)院的職責

　　“如今，浙江鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，但患者有病仍奔縣醫(yī)院。縣里查出病，一定要去杭州、上�；虮本┛础Ｒ驗榻煌ㄌ奖懔��！闭憬≌䥇f(xié)副主席、農(nóng)工黨浙江省委會主委姚克感嘆。

　　近5年，醫(yī)改重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，但是，百姓大病小病還是往大醫(yī)院跑。大醫(yī)院像菜市場，人滿為患，醫(yī)患關(guān)系怎能不緊張？陳竺說，上海大醫(yī)院現(xiàn)在門診時間是5分鐘，下一步將縮減到4分鐘。一名醫(yī)生半天內(nèi)看五六十個病人，哪有時間與患者更多交流？而缺乏溝通就容易引發(fā)誤解和糾紛。

　　“無序就醫(yī)必須改。我們花了一年時間探討對策，但討論之后覺得實施困難�！编嵗^偉說，“因為百姓看病已形成習慣，想去哪去哪。如果縣醫(yī)院把得嚴，會加劇醫(yī)患矛盾，增加暴力傷醫(yī)事件。把得松，又形同虛設(shè)，給醫(yī)院增添麻煩。”

　　“這就需要我們在立法中，強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的均等�！标愺帽硎�，公民享有公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和基本藥物等權(quán)利，也承擔義務(wù)，如遵守在政府組織的醫(yī)療服務(wù)體系中分級診療的秩序；通過法定程序，處理醫(yī)療糾紛等。

　　姚克認為，分級診療必須推，否則基層永遠強不起來。目前，心腦血管病等慢病成為我國居民健康的頭號“殺手”。防治慢病的主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)“守門人”健康管理做不好，糖尿病等慢病患者出現(xiàn)眼盲、腎衰等并發(fā)癥，醫(yī)保托不起底。

　　推行分級診療的前提是解決基層“人才短板”。由于大醫(yī)院的“虹吸作用”，縣級公立醫(yī)院骨干人才流失嚴重。浙江省衛(wèi)生計生委主任楊敬認為，解決人才問題，建立基層定向培養(yǎng)制度比較好，培養(yǎng)留得住、用得上的適用于基層的衛(wèi)生人才。

　　“《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》中，應(yīng)鞏固我國業(yè)已啟動的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度。到2020年新進入縣級公立醫(yī)院的必須是經(jīng)過培訓的‘標準化醫(yī)生’，可緩解基層‘人才荒’�！鄙綎|省政協(xié)副主席、農(nóng)工黨山東省委會主委王新陸說。

　　“立法中，我們可以不把普通門診列入大醫(yī)院的職責�！标愺锰岢�，大醫(yī)院的責任應(yīng)傾向于�？崎T診和疑難重癥，以及指導和提升基層醫(yī)療服務(wù)。眼下，醫(yī)療糾紛多發(fā)生在大醫(yī)院的普通門診，三五分鐘打發(fā)式的門診，醫(yī)生叫苦，患者不滿。分級診療建立起來后，大醫(yī)院的急診保留，普通門診可取消。大醫(yī)院還要取消健康體檢等一般性服務(wù)，防止這邊是患者住不上院，那廂是住院后進行常規(guī)體檢，延長床位周轉(zhuǎn)時間。

　　引導社會辦醫(yī)——

　　建立一個競爭性的社區(qū)“守門人”制度，釋放“鯰魚效應(yīng)”，“反推”公立醫(yī)院改革

　　走進浙江省最大的精神病�？漆t(yī)院——溫州康寧醫(yī)院，像走進了酒店賓館。窗紗飄曳，花香氤氳，笑臉相迎的醫(yī)護人員身后，“敬佑生命，謙卑服務(wù)”的院訓映入眼簾。16年前，院長管偉立和妻子王蓮月放棄公立醫(yī)院的“鐵飯碗”，創(chuàng)辦了這家民營醫(yī)院。多年來，他們秉持“救助一人，挽救一家”的理念，設(shè)立康寧精神疾病救助基金，資助困難患者，使他們看得起病，住得起院，康復回歸社會。

　　好醫(yī)院不止姓“公”。陳竺感慨，精神疾病患者多來自貧困家庭，國外綜合醫(yī)院有私人辦的，但精神病專科醫(yī)院多是政府舉辦。溫州康寧醫(yī)院適應(yīng)市場需求創(chuàng)建，并能躋身國家臨床重點專科，成為全國第一家三甲精神病�？泼駹I醫(yī)院，不僅促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與有效利用，更“反推”公立醫(yī)院改革。

　　醫(yī)改進入“攻堅期”，公立醫(yī)院改革是塊難啃的“硬骨頭”。這些年，城市門診量超萬人次的大醫(yī)院數(shù)目迅速增加，但服務(wù)質(zhì)量和效率并未提高。基層醫(yī)療機構(gòu)雖然人員待遇、設(shè)備硬件得到提升，但推諉病人的現(xiàn)象時有發(fā)生。

　　“有競爭才有活力。這些年，我國公立醫(yī)院挾政策、人才、技術(shù)與品牌優(yōu)勢，占據(jù)90%的市場份額，民營醫(yī)院成氣候的不多，沒有形成有效的競爭機制�！蓖跣玛懻J為，深化公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于社會辦醫(yī)，釋放“鯰魚效應(yīng)”。

　　陳竺提出，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》中，應(yīng)給民資留出政策空間，把引領(lǐng)性的法律制定下來。比如，鼓勵社會資本參與公立大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的改制重組。

　　如今，上海瑞金等公立大醫(yī)院剝離“特需醫(yī)療”，全部放到兩大醫(yī)學園區(qū)——上海國際醫(yī)學園區(qū)和新虹橋國際醫(yī)學中心的高端醫(yī)療市場，切實讓公立醫(yī)院回歸公益性。

　　在這兩塊醫(yī)改“試驗田”里，社會資本與公立醫(yī)院“特需服務(wù)”資源對接，新醫(yī)院采取混合所有制模式，大醫(yī)院的高水平醫(yī)生定向“多點執(zhí)業(yè)”，5天工作日中拿出一天來此出診。這些“鯰魚”的服務(wù)理念、醫(yī)生薪酬制度等，將“反推”公立醫(yī)院改革。

　　基層醫(yī)療也應(yīng)引入社會資本，建立一個競爭性的社區(qū)“守門人”制度。對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府主要是花錢購買。改革醫(yī)保支付方式，打破醫(yī)保定點主要集中在公立醫(yī)療機構(gòu)的局面，無論哪種所有制，一律同等對待。允許參保居民自由選擇首診機構(gòu)和家庭醫(yī)生，促進醫(yī)療機構(gòu)之間合理競爭。