新聞背景

　　電子病歷作為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心工作，眼下已被大部分醫(yī)院所采用。但伴隨而來的，是電子病歷的法律效力問題，特別是訴訟中的電子病歷真實(shí)性認(rèn)證問題，尤其值得關(guān)注。

　　訴訟：無法回避的法律效力評(píng)價(jià)

　　醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療糾紛案件）作為醫(yī)患矛盾的爆發(fā)點(diǎn)，令患方與醫(yī)院的緊張對(duì)立達(dá)到了極致。在醫(yī)療糾紛案件中，由患方證明其與醫(yī)方存在醫(yī)療關(guān)系，由醫(yī)方提交病歷說明診療過程。在雙方彼此信任的情況下，這一程序并不復(fù)雜，案件經(jīng)過簡(jiǎn)單的舉證質(zhì)證程序后就可順利進(jìn)入到醫(yī)療過錯(cuò)鑒定程序。但在醫(yī)患矛盾突出的時(shí)候，病歷材料作為醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的唯一依據(jù)，對(duì)案件的最后定性起著決定性的作用，此種情況下，患方質(zhì)疑醫(yī)方所提交病歷材料的真實(shí)性就不足為奇了。

　　在大部分醫(yī)療糾紛案件中，病歷法律效力的認(rèn)證是司法機(jī)關(guān)不可回避的工作難點(diǎn)。按照民事訴訟法證據(jù)規(guī)則的相關(guān)規(guī)定，病歷作為證據(jù)材料應(yīng)當(dāng)具備證據(jù)“三性”，即真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，其中病歷的真實(shí)性承受的質(zhì)疑最多。

　　在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)代，對(duì)于患方主張的病歷篡改、偽造問題，司法機(jī)關(guān)可以通過組織病歷評(píng)估、筆跡鑒定等司法鑒定區(qū)別真?zhèn)�。在電子病歷時(shí)代，所有的病歷材料以電子數(shù)據(jù)的方式記錄、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的簽名以電子簽名的方式保存，如何才能確定手中持有的病歷即為原始的材料，未經(jīng)刪減、補(bǔ)充、更正等“美化”手段？畢竟，在電子信息日益普及的今天，公眾都明白在電腦中更改數(shù)據(jù)是如此容易的一件事情。

　　醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)學(xué)的奧妙和技術(shù)對(duì)于普通患者來說是神秘的，這種“行內(nèi)”和“行外”的差距進(jìn)一步加劇了患方對(duì)于醫(yī)方所持有病歷材料的質(zhì)疑。盡管醫(yī)方強(qiáng)調(diào)病歷的書寫和保存有嚴(yán)格的規(guī)范，電子病歷書寫完成后未經(jīng)權(quán)限允許不可隨意更改，但當(dāng)醫(yī)方站在患方對(duì)立面時(shí)，用自身的規(guī)章制度來自證清白，難免顯得“蒼白”。

　　備份和時(shí)間戳：可信任第三方的介入

　　為了自證清白，一些醫(yī)院推出了很多“招數(shù)”。作為廣東省醫(yī)院信息化的示范醫(yī)院之一，南海中醫(yī)院自1999年推廣電子病歷起，就采取了病歷自動(dòng)備份第三方的形式，即由衛(wèi)生局充當(dāng)?shù)谌浇巧�，�?duì)醫(yī)院備份的病歷進(jìn)行保管。具體方式為：住院病歷每晚備份，門診病歷實(shí)時(shí)備份。同時(shí)，每個(gè)醫(yī)生都有自己的登錄名和密鑰，任何病歷的修改舉動(dòng)都會(huì)留下痕跡。

　　2009年，浙江省開展電子文件和數(shù)字檔案登記備份工作，其中病歷保存?zhèn)浞菔侵匾獌?nèi)容。2011年，臺(tái)州市檔案局在轄區(qū)內(nèi)的兩家二甲以上醫(yī)院（臺(tái)州醫(yī)院、臺(tái)州市中心醫(yī)院）開展住院電子病歷登記備份工作，具體如下：將病歷材料以一周一備份或一月一備份的形式（具體視患者住院周期而定）保存于檔案館，同時(shí)備份醫(yī)生登錄、退出系統(tǒng)，打開、書寫、修改文件的安全日志文件，上述材料作為病歷的原始數(shù)據(jù)用以證明病歷的真實(shí)性。

　　除第三方備份之外，部分醫(yī)院還采用了一種新形式——時(shí)間戳。時(shí)間戳是指文件屬性里的創(chuàng)建、修改、訪問的時(shí)間，是數(shù)字簽名技術(shù)的一種變種應(yīng)用。應(yīng)用時(shí)間戳可以保障數(shù)據(jù)電文至形成時(shí)內(nèi)容完整、未被更改，以確保文件形成的時(shí)間和文件內(nèi)容的完整性。2008年11月25日，深圳市龍崗區(qū)法院做出了全國(guó)第一例時(shí)間戳技術(shù)司法應(yīng)用案例。2010年11月14日，衛(wèi)生部組織有關(guān)部門和專家召開了“可信時(shí)間戳與電子病歷法律效力研討會(huì)”，與會(huì)專家肯定了時(shí)間戳是一種有效解決電子病歷法律效力的方法。

　　讓第三方進(jìn)入病歷保管體系，將醫(yī)方從“當(dāng)事方”和“裁判方”的雙重角色中分離出來，不僅使患方放心，也使醫(yī)方省心。但是，從舉證能力看，要求患方從大量的病歷信息中查找出醫(yī)方“篡改、偽造”痕跡的難度非常大，最終只能演變成“細(xì)枝末節(jié)的糾纏”和“全盤否定的無理取鬧”。要求醫(yī)方自證清白，舉證證明其沒有實(shí)施“篡改、偽造”行為，也陷入了“我需要證實(shí)我沒有做過的事情”的邏輯怪圈。

　　成本與收益：第三方介入的現(xiàn)實(shí)考量

　　國(guó)家的信息化工程是逐步推進(jìn)的，需要大量的時(shí)間和成本，醫(yī)療系統(tǒng)的信息化也一樣。對(duì)于電子病歷的第三方備份或者加蓋時(shí)間戳而言，最大的困難不是讓醫(yī)患雙方接受這一模式，而是大量資金的投入。

　　在可信第三方備份方面，第三方的選擇不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單方面運(yùn)作的，需要行政機(jī)關(guān)的支持。從目前的已有經(jīng)驗(yàn)來看，不管是衛(wèi)生局備份還是檔案局備份，行政機(jī)關(guān)都占據(jù)了主導(dǎo)地位，與行政機(jī)關(guān)的行政管理權(quán)和人力、物力的投入密不可分。

　　在第三方加蓋時(shí)間戳方面，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息部門的負(fù)責(zé)人反映，醫(yī)院雖然非常重視信息化工程，但是也受預(yù)算控制。信息化工程是醫(yī)院自身建設(shè)的一部分，與對(duì)患者的診療行為無關(guān)，換句話說，醫(yī)院沒有理由就這一工程建設(shè)向患者收取費(fèi)用。作為公立醫(yī)院，要在有限的預(yù)算中投入大量資金進(jìn)行信息化建設(shè)已經(jīng)非常不容易，如果再就病歷保存支付額外的費(fèi)用很困難。如果以區(qū)級(jí)二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量以及患者數(shù)量為基數(shù)，采用時(shí)間戳認(rèn)證需要每年向認(rèn)證機(jī)構(gòu)支付幾百萬元的使用費(fèi)、維護(hù)費(fèi)等，其他費(fèi)用還需要另行支付,這實(shí)在不是個(gè)小項(xiàng)目支出。

　　從目前第三方備份或加蓋時(shí)間戳實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，要在普遍范圍內(nèi)推廣尚需時(shí)日，這一進(jìn)程與社會(huì)整體的信息化進(jìn)程息息相關(guān)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本投入與收益獲取角度考慮，單純建設(shè)病歷第三方備份或加蓋時(shí)間戳模式不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，因?yàn)閷?duì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年龐大的就醫(yī)人群，引發(fā)醫(yī)療糾紛的診療行為還是少數(shù)，這可能也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這一方面并不積極的原因。但如果把這一工程納入到醫(yī)療系統(tǒng)信息化工程的一部分，從建設(shè)全國(guó)范圍醫(yī)療信息的共享機(jī)制、居民健康檔案庫(kù)這一宏觀角度出發(fā)，建設(shè)病歷第三方備份或加蓋時(shí)間戳模式有其深遠(yuǎn)的意義。

　　相關(guān)鏈接

　　醫(yī)院如何自證清白

　　電子病歷的生成系統(tǒng)是由醫(yī)院采購(gòu)的，該系統(tǒng)是否可靠可信，是否可以修改，只有操作的醫(yī)生或者醫(yī)院技術(shù)人員知道，而且它完全掌握在醫(yī)院手中，患者一方完全不知情。雙方對(duì)電子病歷信息的掌握是完全不對(duì)等的，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者對(duì)電子病歷的真實(shí)性提出合理質(zhì)疑當(dāng)然符合情理，而要患者證明它被醫(yī)院修改過則是強(qiáng)人所難，也顯失公正。

　　據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是人們常說的“舉證責(zé)任倒置”原則，通俗地說，就是在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院首先要證明自己沒有錯(cuò)，而不是要患者證明醫(yī)院有錯(cuò)。

　　醫(yī)院如何自證清白？首先要舉證說明生成電子病歷的系統(tǒng)每一步操作都有跡可循，如果要作修改也是記錄在案的，而且這種記錄不可人為消除，這也是衛(wèi)生部門關(guān)于電子病歷相關(guān)規(guī)范的要求。其次，應(yīng)開放操作系統(tǒng)，讓患者信任的、有專業(yè)知識(shí)的人員查看操作流程，比如律師、法官或相關(guān)技術(shù)人員。如果將此視為“禁區(qū)”，不僅難消患者心中的疑慮，這樣的證據(jù)也應(yīng)打上問號(hào)。

　　延伸閱讀

　　第三方公信力很重要

　　從法律角度而言，經(jīng)第三方備份或驗(yàn)證的病歷材料是否可以對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)證，并以此作為醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的依據(jù)？這取決于第三方的公信力。據(jù)了解，南海某醫(yī)院曾有一起醫(yī)療糾紛案件涉及衛(wèi)生局備份病歷的真實(shí)性問題，最后南海法院認(rèn)可了衛(wèi)生局的備份數(shù)據(jù)。但就這一案例，也有人對(duì)衛(wèi)生局是否屬于嚴(yán)格意義上的第三方提出了質(zhì)疑，畢竟從目前的管理體制看，衛(wèi)生局是醫(yī)院的上級(jí)主管單位。

　　就第三方加蓋時(shí)間戳模式而言，我國(guó)目前具有法律效力的時(shí)間戳認(rèn)證服務(wù)由中科院國(guó)家授時(shí)中心與北京聯(lián)合信任技術(shù)服務(wù)有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，由國(guó)家授時(shí)中心負(fù)責(zé)時(shí)間的授權(quán)與守時(shí)監(jiān)測(cè)。國(guó)家授時(shí)中心承擔(dān)著我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的產(chǎn)生、保持和發(fā)播任務(wù)，其授時(shí)系統(tǒng)是我國(guó)重大科學(xué)工程之一，但從時(shí)間戳認(rèn)證服務(wù)模式看，應(yīng)當(dāng)屬于企業(yè)行為，需要收取相應(yīng)的費(fèi)用。