漫畫：馮大美

　　一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)�；稹板X多到花不出去”，醫(yī)�；鸬墓芾碚媾R效率難題。近日舉行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第十六次年會上，有官員指出，到2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結(jié)余7644億元。自1999年至今，除2010年外，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余率都在20%以上，其中2001年的結(jié)余率最高達(dá)到35%。事實上，由人社部管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）一直存在錢“花不出去”的怪現(xiàn)狀，每年都有大量結(jié)余。相關(guān)統(tǒng)計顯示，2012年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元，個人賬戶積累2697億元，兩者合計已經(jīng)大大超過當(dāng)年支出。

　　有專家指出，醫(yī)�；鹗褂迷瓌t應(yīng)該是當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過多結(jié)余。一方面是參保者抱怨報銷比例低，另一方面卻有大量醫(yī)�；鹛幱凇俺了睜顟B(tài)，加強(qiáng)醫(yī)�；鸾Y(jié)余管理迫在眉睫。那么，為什么這會出現(xiàn)這種情況？會造成什么樣的后果？如何轉(zhuǎn)變理念，減少結(jié)余，真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用？本期讀者參議對此熱議，敬請關(guān)注。

　　——編者

　　“錢多到花不出去”有違建立醫(yī)�；鸪踔�

　　■ 涂啟智

　　醫(yī)�；鸷我浴板X多到花不出去”？報銷比例偏低。農(nóng)村戶籍患者住院報銷比例分別為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%；二級醫(yī)院40%；三級醫(yī)院30%。城鎮(zhèn)居民無論是學(xué)生、兒童，或是年滿70周歲以上老年人，還是其他居民，在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍規(guī)定數(shù)額以下醫(yī)療費(fèi)用，在不同類型醫(yī)院報銷比例都在50%至65%之間。報銷藥物品種有限，醫(yī)院藥物品種約有2100多種，基本藥物品種只有300多種，醫(yī)保報銷范圍多是涵蓋基本藥物品種。北京是全國醫(yī)保覆蓋范圍較廣地區(qū)，從2013年11月開始，224種用于治療常見病、慢性病和老年病的藥品，特別是大醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用藥品，被納入社區(qū)藥品醫(yī)保報銷范圍，至此，北京市醫(yī)保社區(qū)藥品報銷范圍由原來的1211種增加到1435種。

　　醫(yī)保付費(fèi)改革“負(fù)效應(yīng)”。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方行為，有效遏制醫(yī)院過度診療和開大處方等弊端，國家人力資源和社會保障部2011年頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》，良好初衷卻遭遇現(xiàn)實尷尬——不少地方實行醫(yī)保總額預(yù)付制，要求醫(yī)院把醫(yī)�；颊叩目床≠M(fèi)用總額包干，超支費(fèi)用由醫(yī)院自己承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院拒收醫(yī)保病人、甚至醫(yī)保病人住院中途被強(qiáng)制出院等咄咄怪事出現(xiàn)。有醫(yī)保者反而看病難、住院難，為了看上病，也為了中途不被強(qiáng)制出院，有些患者無奈之下干脆不用醫(yī)保而選擇自費(fèi)看病。最后是醫(yī)保異地結(jié)算難。不少病人患上疑難雜癥或者大病，對本地醫(yī)院沒有信心，就去外地大醫(yī)院診療，只能選擇自費(fèi)。此外，醫(yī)保定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品價格過高、療效不好，患者會放棄使用醫(yī)�？ǘ再M(fèi)購買其他藥物。醫(yī)�？ㄖ绣X積攢下來，醫(yī)�；鹁陀辛烁嘟Y(jié)余。

　　保險精神應(yīng)該是“多數(shù)抬少數(shù)”，醫(yī)療保險亦然。對于繳費(fèi)者來說，多數(shù)人“得不償失”，少數(shù)人獲得投保最大收益。這很好理解，有些人身體健康很少生病或者終生與大病重病無緣，他們到老死都花不了多少錢；有些人醫(yī)保繳費(fèi)總是不夠花。值此語境，醫(yī)保報銷比例低、報銷種類少以及實行醫(yī)�？傤~預(yù)付制，醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)“錢多到花不出去”。建立醫(yī)保基金初衷是為更好救死扶傷、造福民眾，醫(yī)保管理者當(dāng)秉承此理念，務(wù)必彰顯醫(yī)�；鸬墓鎯r值，切不可有靠醫(yī)�；鸢l(fā)財念頭。

　　醫(yī)�；鸾Y(jié)余過多的三大負(fù)面效應(yīng)

　　■ 海 舟

　　剛剛過去的2013年我們一直為養(yǎng)老保險的缺口大傷腦筋，很多人為此憂心忡忡，甚至引發(fā)了大討論、大爭議；然而，不久前又有媒體曝出猛料，說醫(yī)�；痖e置了大量資金，其結(jié)余比率甚至比西方醫(yī)保發(fā)達(dá)國家高出很多。為什么社保缺錢缺到要國民延遲退休而醫(yī)保卻錢多到花不出去呢？醫(yī)�！安徊铄X”到底是好事還是壞事？如果是壞事，那么它會產(chǎn)生哪些負(fù)面效應(yīng)呢？

　　其一，醫(yī)�；鸾Y(jié)余過多是極大的浪費(fèi)。在社�；鹬校B(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金雖然是一對親兄弟，但性格卻完全不同：前者一般發(fā)生在參保者繳費(fèi)數(shù)十年之后，而且還要考慮這些結(jié)余資金的保值增值問題，所以養(yǎng)老保險結(jié)余越多越好；而后者屬于一種現(xiàn)收現(xiàn)付的制度，是短期風(fēng)險，幾乎不受經(jīng)濟(jì)波動的影響，并且即便有結(jié)余也不能用于投資，所以醫(yī)療保險只需做到當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)該有過多結(jié)余。依照世界各國的經(jīng)驗，醫(yī)�；鸨Ａ�10%的結(jié)余，足以應(yīng)對來年突發(fā)的大風(fēng)險。所以我國醫(yī)保基金高達(dá)30%的結(jié)余率，多到7000多億的閑置資金，顯然是一種極大的浪費(fèi)行為。同時還應(yīng)看到，由于醫(yī)�；鹬邪斦度�，資金沉淀嚴(yán)重意味著公共財政資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

　　其二，醫(yī)�；鸾Y(jié)余過多證明其效率低下。一方面是醫(yī)�；鸾Y(jié)余過高，另一方面是老百姓抱怨看病難、看病貴。這一矛盾突顯了醫(yī)保基金管理效率和使用效率之低下。醫(yī)保的目的，在于集聚眾人之力，分擔(dān)單個公民的醫(yī)療風(fēng)險。所以醫(yī)保的錢，應(yīng)當(dāng)盡可能花出去，積極發(fā)揮防病治病的作用。否則，參保者的醫(yī)療保障水平必然下降，醫(yī)療負(fù)擔(dān)也將會大大加重。而嚴(yán)酷的現(xiàn)實卻是，我國醫(yī)保報銷起點(diǎn)偏高、報銷比例偏低，且局限于低廉醫(yī)藥；大多中低收入人群因為無法支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，而放棄治療或降低治療標(biāo)準(zhǔn)，被阻擋在報銷門檻之外。以至于在社會上大量存在著因病陷困、因病致窮、甚至因病而傾家蕩產(chǎn)的實例。

　　其三，醫(yī)�；鸾Y(jié)余過多可能助長貪污腐化。醫(yī)�；鸶呓Y(jié)余這一不正�，F(xiàn)象一直遭到非議，人們擔(dān)心高額的閑置資金為地方政府和部門挪用醫(yī)保資金留下可趁之機(jī)。畢竟法律制度還不健全，媒體監(jiān)督和民間監(jiān)督也難以發(fā)揮應(yīng)有作用，醫(yī)�；鸬氖褂谩⒋娣鸥侨狈^系統(tǒng)的監(jiān)管，所以人們對醫(yī)�；鹩锌赡芗ぐl(fā)出挪用等尋租行為的擔(dān)憂不是多余的。別的不說，高達(dá)7000多億的結(jié)余資金每年產(chǎn)生的利息收入也是一個天文數(shù)字，這筆收入究竟有多少，花在哪些地方，有人監(jiān)管嗎？有誰去檢查過嗎？

　　如何真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用

　　■ 錢兆成

　　要回答如何真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，不妨從分析醫(yī)�；馂槭裁创罅拷Y(jié)余著手。一方面，“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”等多種不同醫(yī)保方式同時存在，而保障水平與報銷上限卻限制了基金的報銷，另一方面，跨地域治療報銷障礙多，一些重大疾病尚未納入報銷范圍等問題還存在。

　　直接的癥結(jié)更在于，全國各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有及時更新醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品目錄，支付水平偏低，參保者享受醫(yī)保的范圍過于狹小，以種種條件捆綁著百姓對“醫(yī)保的實際享受”。

　　基于此，我們能夠很清楚地從這些原因中看到一個字，那就是“限”。而為何如此呢？筆者認(rèn)為，管理者或許有自己的盤算。很明確的，醫(yī)�；鹗菂⒈Ｕ邆�人繳一部分，所在單位繳一部分，政府補(bǔ)貼占比最大，因此這筆錢本質(zhì)上講是政府的錢。管理者如果認(rèn)同了這一想法，自然要對各種醫(yī)保報銷設(shè)立限制條件。而要消除這種限制，首先就要消除管理者頭腦的陳規(guī)陋習(xí)，當(dāng)管理者能夠認(rèn)清政府補(bǔ)貼的來源，而自然地將醫(yī)�；鹱鳛閲窀＠麜r，過多的限制自然能夠消融。

　　而真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，具體的做法：一是政府應(yīng)切實履行提供基本醫(yī)療保障的職能，不斷加大對醫(yī)保的投入力度，以減輕市民、職工和企業(yè)參保的負(fù)擔(dān)。二是大幅度提高醫(yī)保報銷比例，提高大病報銷最高限額，適時調(diào)整醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)和基本藥品的覆蓋范圍。三是，推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌，提高醫(yī)�；鹪谌珖秶牧鲃诱{(diào)度和保障能力，以提高醫(yī)�；鸬闹Ц端降�。 做到以上三點(diǎn)，醫(yī)�；鹣氤了搽y。

　　當(dāng)然醫(yī)�；鸫嬖诮Y(jié)余也是應(yīng)該考慮的問題。一旦結(jié)余資金過大，又受制于政策所限，無法用于投資理財增值時，那么對醫(yī)�；鸨Ｖ翟鲋狄彩前l(fā)揮醫(yī)療保障作用的一個重要落腳點(diǎn)。

　　政府有關(guān)部門完全可以從銀行理財產(chǎn)品、債券、貴金屬、委托貸款、股權(quán)投資等等投資渠道想辦法，并將投資收益狀況列為考核指標(biāo)，確定最低保證收益率，如低于最低保證收益率，則考核為不合格，并將考核結(jié)果及時對外披露，這樣可以使基金運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)落到實處，增強(qiáng)運(yùn)營管理人員工作的責(zé)任心和緊迫感，使醫(yī)保基金保值增值工作得到更有效地實施，從而更有利于醫(yī)�；鸢l(fā)揮好醫(yī)療保障的作用。

　　轉(zhuǎn)變服務(wù)理念建立高效醫(yī)療保障制度

　　■ 李文杰

　　自1999年至今（除2010年外），全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余率都在20%以上，而發(fā)達(dá)國家通常將結(jié)余控制在10%以下，目的是提高醫(yī)療保障的作用。過高的結(jié)余率必然導(dǎo)致醫(yī)�；鹈磕暧写罅拷Y(jié)余，屬于非正常的現(xiàn)象，更讓人不解的是，在長達(dá)10多年的時間里，這種不合理現(xiàn)象竟然沒有得到相關(guān)主管部門的足夠重視并及時作出相應(yīng)調(diào)整。

　　也許有人會說，要降低醫(yī)�；鸾Y(jié)余率并不難，只要提高醫(yī)保報銷比例就行了，認(rèn)為是最直接、最有效的實現(xiàn)收支平衡手段之一。其實，這樣的認(rèn)識是片面的。如在全國醫(yī)保基金每年有大量結(jié)余的情況下，為什么北京不存在醫(yī)保基金結(jié)余過多以至于花不出去的問題？除了提高報銷比例外，還與北京退休人群龐大有關(guān)；加上北京市老齡化日趨嚴(yán)重，不繳費(fèi)的退休職工不斷增加，使得醫(yī)�；鸬闹С隽Χ炔粩嗉哟蟆６鞯氐膶嶋H情況不同，對醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)籌、管理和使用必然存在差別。

　　同樣值得注意的是，有專家提到，與全國醫(yī)�；鹈磕暧写罅拷Y(jié)余相比，實際上也有部分地區(qū)不光沒有結(jié)余，還有缺口問題。從而說明，地方醫(yī)�；鹈磕晔欠裼薪Y(jié)余或存在缺口，完全取決于各地報銷水平、財政補(bǔ)貼力度、基金統(tǒng)籌調(diào)劑等多種因素。正所謂“牽一發(fā)而動全身”，如何協(xié)調(diào)、平衡好這些關(guān)系至關(guān)重要，只要稍為不慎，任何一個環(huán)節(jié)一旦出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)的跡象，都有可能導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)問題。而害怕負(fù)責(zé)任是人的天性，進(jìn)一步阻礙了醫(yī)保制度的改革力度。

　　根據(jù)醫(yī)保基金使用原則，應(yīng)該是當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過多結(jié)余，從而發(fā)揮醫(yī)療保障的作用。面對每年醫(yī)保基金結(jié)余率過高的問題，之所以在過去10多年的時間里都沒有得到適當(dāng)?shù)母淖儯瑲w根結(jié)底是政府相關(guān)管理部門的服務(wù)理念、管理理念沒有轉(zhuǎn)變，即沒有根據(jù)醫(yī)�；鹗褂迷瓌t來制定和完善醫(yī)保制度。

　　經(jīng)過幾十年來實行計劃生育政策后，隨著國家人口老齡化的來臨，醫(yī)�；鸫罅拷Y(jié)余的情況還能維持多久？顯然是不能單純從提高報銷比例來解決目前醫(yī)�；鹩写罅拷Y(jié)余的問題，畢竟，統(tǒng)一提高報銷比例的做法其實并不現(xiàn)實，但可以抓住重點(diǎn)，如針對老年人、慢性病患者是看病花費(fèi)多、花費(fèi)貴的主要人群，可適度降低這些人群門診和住院的起付線；同時根據(jù)醫(yī)�；镜奶匦裕^續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保藥品的報銷目錄。也就是說，應(yīng)該更多地從統(tǒng)籌、管理和使用醫(yī)�；鸬榷鄠�方面去充分考慮，才能適應(yīng)社會的發(fā)展和需要，并建立起高效醫(yī)療保障制度。