李 碩

　　發(fā)揮公共衛(wèi)生資金的使用效益是實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵，對(duì)于提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，加強(qiáng)疾病干預(yù)具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。2010年以來(lái)，中央撥付和地方配套基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均由當(dāng)初15元增加至目前30元，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，還將不斷提高。對(duì)我省而言，更有效地規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立經(jīng)濟(jì)有效的服務(wù)規(guī)程，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生資金的使用效率，對(duì)滿足日益增長(zhǎng)的廣大農(nóng)村居民的健康需求至關(guān)重要。

　　我省農(nóng)村基本公共衛(wèi)生的服務(wù)模式及存在問(wèn)題分析

　　2010年醫(yī)改以來(lái)，全省基本公共衛(wèi)生均等化工作取得了突破性進(jìn)展，但在讓百姓受益的同時(shí)，也暴露出了許多問(wèn)題。一是由于部分地方政府重視不夠、財(cái)政能力有限，市、縣兩級(jí)配套資金不到位；二是項(xiàng)目資金被擠占、挪用，不能及時(shí)足額撥付到使用單位；三是項(xiàng)目資金的分配使用沒(méi)有與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量掛鉤，影響了基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性；四是部分基層單位資金使用進(jìn)度緩慢，存在資金滯留現(xiàn)象；五是項(xiàng)目設(shè)置欠精確、服務(wù)方式與群眾需求脫節(jié)、資金分配不科學(xué)、管理水平不高等問(wèn)題。

　　在新醫(yī)改中，需要不斷探索實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的有效保障機(jī)制和實(shí)施途徑，在農(nóng)村地區(qū)促進(jìn)基本醫(yī)療和預(yù)防保健的結(jié)合，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供的激勵(lì)機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，改善現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式。

　　建立政府購(gòu)買服務(wù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

　　政府購(gòu)買服務(wù)的主要方式——合同承包。合同承包即打破公共服務(wù)的壟斷，由政府將某些公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定好之后，采取招標(biāo)承包的方式，將公共衛(wèi)生產(chǎn)品的生產(chǎn)權(quán)向公立組織、非公立組織和個(gè)人轉(zhuǎn)讓，此舉具有覆蓋面廣、選擇面寬、易于監(jiān)督和管理等優(yōu)勢(shì)。比如，將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)以人均價(jià)格向有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“征購(gòu)”；或成立公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品購(gòu)買中心或授權(quán)委托代理組織（包括中介組織）購(gòu)買服務(wù)。

　　目前，一些省份實(shí)行了將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目形成服務(wù)包委托給項(xiàng)目辦，由項(xiàng)目辦對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效支付，對(duì)有效發(fā)揮公共衛(wèi)生資金的效益，轉(zhuǎn)換基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式，進(jìn)行了有益的探索，也為我省提供了很多啟示。我省建立政府購(gòu)買服務(wù)機(jī)制，可遵循以下路徑：

　　一是實(shí)行公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目打包管理，科學(xué)測(cè)算服務(wù)成本。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)打包實(shí)施，最基礎(chǔ)性的工作是做好成本測(cè)算。主要方法是項(xiàng)目流程測(cè)算法，即確定服務(wù)流程，測(cè)算每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)際成本，將服務(wù)項(xiàng)目成本累加。在以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為中心的總負(fù)責(zé)制下，按照人口覆蓋計(jì)算人均成本，從而確定鄉(xiāng)、村級(jí)人均成本。每一項(xiàng)服務(wù)的成本，都按照籌資成本、監(jiān)督成本、管理成本進(jìn)行計(jì)算，并合理分布到鄉(xiāng)、村兩級(jí)。

　　二是實(shí)行合同管理和績(jī)效支付。在制訂購(gòu)買服務(wù)方案時(shí)，應(yīng)將“合同管理＋績(jī)效支付”作為核心，項(xiàng)目辦與服務(wù)提供機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所）簽訂購(gòu)買某項(xiàng)服務(wù)的執(zhí)行協(xié)議（合同），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、購(gòu)買內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)價(jià)格、績(jī)效評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、支付程序和條件等。項(xiàng)目辦定期進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果和支付程序向服務(wù)提供機(jī)構(gòu)支付資金。根據(jù)合同約定，購(gòu)買服務(wù)包的費(fèi)用支付應(yīng)采取“先行支付、根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果按定期續(xù)付”的方式進(jìn)行。

　　三是組織專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估服務(wù)質(zhì)量�？筛鶕�(jù)服務(wù)包內(nèi)容的不同，由項(xiàng)目辦委托縣級(jí)疾控中心、婦幼保健院等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或公共及臨床衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)服務(wù)包的實(shí)施情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。

　　建立政府購(gòu)買服務(wù)機(jī)制的保障措施

　　充分放權(quán)，鼓勵(lì)創(chuàng)新。在政策保障上,要放寬對(duì)縣級(jí)開(kāi)展購(gòu)買服務(wù)的政策限制，把資金分配權(quán)、服務(wù)資源配置權(quán)、價(jià)格監(jiān)管權(quán)、績(jī)效考核權(quán)、內(nèi)部分配權(quán)等下放到縣級(jí)，鼓勵(lì)項(xiàng)目縣大膽創(chuàng)新。在方案設(shè)計(jì)上，要依靠項(xiàng)目組專家智慧和經(jīng)驗(yàn)，制定購(gòu)買農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)操作等技術(shù)指南，確定鄉(xiāng)級(jí)總負(fù)責(zé)下的鄉(xiāng)村協(xié)作提供服務(wù)的模式，按照不同地區(qū)，實(shí)行差別化服務(wù)合同管理。

　　聯(lián)合財(cái)政，加強(qiáng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)監(jiān)管。明確由衛(wèi)生部門牽頭、財(cái)政部門配合，建立衛(wèi)生與財(cái)政部門聯(lián)席會(huì)商制度，將配套資金落實(shí)情況納入考核體系，建立確保各地及時(shí)、足額兌現(xiàn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，為項(xiàng)目落實(shí)乃至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”服務(wù)模式。

　　加強(qiáng)績(jī)效考核，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施辦法，出臺(tái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效工資實(shí)施意見(jiàn)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員考核指導(dǎo)意見(jiàn)，科學(xué)細(xì)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室績(jī)效考核指標(biāo)。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，采取購(gòu)買服務(wù)的方式劃撥資金；按照考核結(jié)果與復(fù)核結(jié)果落實(shí)配套經(jīng)費(fèi)。逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)完成的工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，做到以考核促服務(wù)，以考核增動(dòng)力。

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