近日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)［2016］3號），從國家層面正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設(shè)。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并通過整合經(jīng)辦機構(gòu)和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制；通過提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務(wù)效能。

　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度具有十分重要的意義，是對現(xiàn)行城鄉(xiāng)二元體制的一次實質(zhì)性突破，標志著邁開了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“三保合一”的第一步，也是重要的一步。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度主要有三大優(yōu)點。首先是資源的整合。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)上具有較高的重疊率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分設(shè)，實際上是重復(fù)建設(shè)，浪費了部分資源。通過整合醫(yī)保管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關(guān)信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務(wù)效率。其次，是經(jīng)驗的整合。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分設(shè)在兩個部門，平時的工作交集不多，缺乏相關(guān)經(jīng)驗的相互借鑒和交流。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之后，隨著管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的合并，打破了壁壘，降低了相互交流的成本，有助于相互取長補短。第三，有助于降低看病難度。目前，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可以實現(xiàn)在市級以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)或藥房直接報銷，而新農(nóng)合的直報范圍大多數(shù)局限在縣級以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)（新農(nóng)合基本上不能在藥房報銷），前者的直報范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于群眾——尤其是農(nóng)民在更大范圍內(nèi)報銷。

　　盡管整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在以上三大優(yōu)點，但是在實施過程中也存在一些問題。首先，籌資問題。由于城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基本上是采取自動籌資，多數(shù)在工資發(fā)放之前就提前劃轉(zhuǎn)了，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資則還需要基層組織負責(zé)籌集，因此，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民籌資進度將有可能會拖延，也不利于醫(yī)�；菝衲繕说膶崿F(xiàn)。針對新農(nóng)合籌資成本高、時間比較長的問題，部分地區(qū)在試點農(nóng)民自動繳費模式，但以目前農(nóng)民的意識、能力和處境等方面看，實行農(nóng)民自動繳費的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農(nóng)民的參合水平將大大降低。在實際工作中必須警惕因為整合城鄉(xiāng)醫(yī)保而導(dǎo)致農(nóng)民參合率的下降。

　　第二，補償問題。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補償方案各不相同，而且由于城市反哺農(nóng)村，各級政府都比較側(cè)重于對農(nóng)民進行補償，降低農(nóng)民負擔(dān)，因此新農(nóng)合的補償水平往往最具優(yōu)勢。同樣的疾病卻不能享受同樣的補償政策（補償政策的差異化），這種整合在短期內(nèi)可能會面臨質(zhì)疑的聲音。如何保證城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的同時，堅持對農(nóng)民的補貼力度，也是政策需要充分考慮的。

　　第三，監(jiān)管問題。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由社保部門集中監(jiān)管，而新農(nóng)合則主要是由衛(wèi)生行政部門相對分散監(jiān)管。從服務(wù)群眾的特點和醫(yī)療機構(gòu)的分布特征來看，農(nóng)村比較適合分散監(jiān)管，而城鎮(zhèn)則比較適合集中監(jiān)管。一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以后，如何兼顧城鄉(xiāng)自然差別，對于新的醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)將是一個大的考驗。從目前中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)財政的狀況，以及從醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的人員素質(zhì)等基礎(chǔ)條件來看，信息化建設(shè)還需要很長一段時間，合并后醫(yī)保監(jiān)管問題不可小覷。

　　此外，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度還面臨“管辦”問題和政策可持續(xù)性等現(xiàn)實挑戰(zhàn)。統(tǒng)一籌資政策、保障待遇、定點管理和基金管理等有很多工作需要完成。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合意義重大，優(yōu)點明顯，但是也存在很多需要注意的地方。目前我國城鄉(xiāng)二元的“醫(yī)�！敝贫葘嶋H上是比較偏向于對農(nóng)民進行制度性的保護的，是國家利用財政杠桿進行利益在城鄉(xiāng)之間再分配的一種比較有效的手段和工具。當(dāng)然，從長期來看，拆除這個制度性的二元結(jié)構(gòu)是很必要的。但是在短期內(nèi)，對于占中國絕大多數(shù)的中西部地區(qū)農(nóng)村來說，以及對于沿海發(fā)達地區(qū)的貧困地區(qū)農(nóng)村來說，要尊重各地的實際情況和現(xiàn)實困難，同時要采取逐步推進的策略，在意見實施過程中不能造成農(nóng)民現(xiàn)行補貼標準的降低，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合平穩(wěn)進行。