張建輝 漫畫

　　對于中國大部分家庭來說，家庭醫(yī)生服務還是一個陌生概念。6月6日，國務院醫(yī)改辦、衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合制定的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》正式發(fā)布。意見提出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務達到60%以上，到2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務制度全覆蓋。

　　在七部門聯(lián)合發(fā)文前，中央深改小組會議已經(jīng)就推進家庭醫(yī)生簽約服務制定了相當具體的指導原則和行動路線圖。從2011年啟動家庭醫(yī)生服務試點，到如今推出全面的實施意見，這正是在關鍵領域穩(wěn)妥而又果斷推進改革的傳統(tǒng)“套路”。這意味著，家庭醫(yī)生服務已上升為國家層面的戰(zhàn)略，而且是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。那么，家庭醫(yī)生服務到底是什么？能否承擔新一輪醫(yī)改的重任？公共醫(yī)療領域的諸多矛盾能否因之有所化解？百姓怎樣才能感受到改革紅利？這些“指標”，將決定著家庭醫(yī)生服務的推進進度，同時也決定著醫(yī)改的進程和效率。

　　家庭醫(yī)生服務內(nèi)涵有哪些

　　對于家庭醫(yī)生服務，沒有接觸過的中國家庭通常會拿國外影視劇里的家庭私人醫(yī)生相比照。實際上，從山東、山西、北京、上海等地的家庭服務試點經(jīng)驗看，二者并不相同。僅在上海市，從2011年到2015年的4年間，試點地區(qū)常住居民簽約達到了1027.3萬人，簽約率約44%.簽約居民并非因此有權能夠享受家庭私人醫(yī)生上門服務的待遇。事實上，即使簽約，在多數(shù)情況下，看病仍需要預約，通常家庭醫(yī)生也不會上門服務。

　　從家庭醫(yī)生的構成看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生、有能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)師和公立醫(yī)院退休臨床醫(yī)生是家庭醫(yī)生的主體；從服務對象看，家庭醫(yī)生的重點服務對象是嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者和老年人群；從醫(yī)療項目看，家庭醫(yī)生主要提供的是常見病的預防和基礎醫(yī)療服務。也就是說，初級病、常見病、基礎性的預防和治療，是家庭醫(yī)生的主要服務項目。

　　那么，家庭醫(yī)生的好處體現(xiàn)在哪里？從簽約居民的角度看，由于家庭醫(yī)生對應的是相對固定的群體，因此對問診、就診者的病情檔案掌握比較完整，能夠給出較精確的防治方案，控制問診者、就診者就治于不同醫(yī)生時因重復問診和反復醫(yī)療檢查造成的醫(yī)療資源浪費，避免因盲目選擇醫(yī)院和醫(yī)生造成病情延誤。從醫(yī)療資源的合理分配看，目前，由于基礎醫(yī)療資源和重大疾病資源沒有區(qū)分，人們通常都會選擇到大醫(yī)院求醫(yī)問診，導致大醫(yī)院人滿為患，看病貴、看病難現(xiàn)象遲遲不能緩解。而醫(yī)生工作負荷過大，大小病都得接診，又分散了應集中于重大疾病的醫(yī)療資源，降低了治療水準。此外，在醫(yī)患關系緊張的情況下，有的醫(yī)生或出于利益考量，或出于自保需要，要么采取沒病也治、小病大治等過度醫(yī)療手段，要么拒絕接診復雜病情的患者，導致醫(yī)患矛盾進一步加劇，醫(yī)保費用不能得到合理使用。家庭醫(yī)生制度，讓小病在基層醫(yī)衛(wèi)機構就得到解決，對醫(yī)療資源起到了合理分配和疏導作用，同時能夠從源頭上防止過度醫(yī)療現(xiàn)象，為醫(yī)�？刭M樹立又一道籬笆。

　　可以說，家庭醫(yī)生制度的增值性在于多個方面：簽約居民能夠近距離解決基礎病的防治需求，以市場機制購買全過程的健康管理服務；基層醫(yī)衛(wèi)機構能夠發(fā)揮對初級病、常見病進行預防和治療的作用，將預防為主的衛(wèi)生工作方針落到實處，同時提高收入待遇和工作積極性，防止人才流失；大醫(yī)院的醫(yī)療資源能夠得到更合理的分配，減輕過大的工作壓力，將精力集中到大病治療上來，提高尖端醫(yī)療水平。這樣的分級治療格局，拓展了新一輪醫(yī)改的路徑。

　　家庭醫(yī)生制度能否撬動新醫(yī)改

　　醫(yī)療體制改革，涉及層面復雜。在醫(yī)療衛(wèi)生管理體制和藥品生產(chǎn)流通管理體制這兩個主要命題的背后，涉及如何界定醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共屬性和市場屬性問題，藥品的研發(fā)、流通、價格機制問題，由此，又涉及公立醫(yī)院怎么才叫姓“公”，民營醫(yī)院能否成為良性競爭主體等一系列從宏觀到微觀的話題。

　　在這種情況下，提出“社區(qū)首診、雙向轉移、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局，目的就是在于中和醫(yī)療衛(wèi)生領域的種種矛盾，優(yōu)化醫(yī)改環(huán)境，為深化下一輪醫(yī)改創(chuàng)造良好條件。推行家庭醫(yī)生制度——建立分級診療格局——推動新一輪醫(yī)改，清晰地呈現(xiàn)了決策層新一輪醫(yī)改的步驟程序�？梢哉f，推行家庭醫(yī)生制度是新一輪醫(yī)改的第一步，是必須創(chuàng)造的前置條件。

　　那么，家庭醫(yī)生制度能否起到撬動醫(yī)改的預期作用？首先，要看家庭醫(yī)生制度是否有足夠推動公共醫(yī)療的人力資源。目前，全國在冊醫(yī)師共有280多萬人，按照每千人口的醫(yī)生比例，在2013年時已達到了2.06人，這一比例低于美國和歐盟，但與全球均值對比，已經(jīng)不低。而按照中國醫(yī)師協(xié)會的統(tǒng)計，近年還在以4.4%的比例增長。也就是說，基本具備了推行家庭醫(yī)生制度的條件。不過，由于家庭醫(yī)生主要看初級病、基礎病，主要需要的全科技能而不是�？萍寄�，因此要看全科醫(yī)師的比例。過去，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)不夠重視，因此缺口較大。按到2020年每萬人有2－3名全科醫(yī)生的目標，目前缺口高達10萬到30萬人左右，人才建設亟待加強。

　　其次，要看家庭醫(yī)生制度能否調動、聚合醫(yī)護團隊積極加入�！蛾P于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》推出了許多鼓勵措施，有利于醫(yī)護團隊加盟以應對越來越大的家庭醫(yī)生配置需要。

　　而最關鍵的，是要看家庭醫(yī)生制度建立怎樣的價格機制。根據(jù)指導意見，為推廣家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)化簽約服務內(nèi)涵，因此鼓勵差異化、多樣化的服務形式。這就意味著，家庭醫(yī)生應當有一個長期穩(wěn)定的基準服務價格，并按照服務形式和質量階梯化收取費用。但是，家庭醫(yī)生的價格機制缺乏可比照標準。如以地方收入為依據(jù)，窮地方的家庭醫(yī)生服務很難展開，醫(yī)療資源有可能進一步向富地方傾斜加劇失衡。如果按富地方標準設定，住院醫(yī)生有可能減少。因此，需要更詳盡的設計。

　　一旦資源和價格問題得到解決，家庭醫(yī)生制度就有可能通過分級診療格局的建立，進而為新一輪醫(yī)改注入新動能。

　　需借鑒國際經(jīng)驗管控預期外負效應

　　盡管家庭醫(yī)生制度具有多方面的潛在紅利，但毋庸諱言，在實操過程中，好經(jīng)有可能被念歪，良好的政策預期有可能被打折。發(fā)生預期外效應的窗口，主要在于以下三個方面。

　　其一，如何平衡醫(yī)療衛(wèi)生機構的公立性和家庭醫(yī)生的部分市場性。家庭醫(yī)生服務費用由醫(yī)�；�、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民共同承擔，雖然減輕了簽約居民的負擔，但是，高價格享受高質量服務的原則，決定了財政狀況良好的家庭，將有機會延請名望和資質更高的醫(yī)護團隊。這有可能進一步加劇醫(yī)療資源的失衡性，形成好醫(yī)生給富人服務的現(xiàn)象。

　　其二，診療水平無法滿足簽約居民的需求。盡管家庭醫(yī)生的主要職能是預防疾病、治療小病和慢性病，但畢竟需要全科技術的支持。如果醫(yī)患雙方建立不起足夠的信任，在如何確定診療方案、是否需要轉�？啤⑦x擇什么醫(yī)院等環(huán)節(jié)，就可能產(chǎn)生分歧和矛盾。

　　其三，誰來管理評估家庭醫(yī)生的診療。雖然指導意見賦予了簽約居民指定和重新選擇家庭醫(yī)生的權利，但是基于診療的專業(yè)性，簽約居民只能評估服務態(tài)度而很難對診療質量作出準確評估。這就產(chǎn)生了雙方相互誤會、個別醫(yī)生借機設租尋租的可能。因此，派出家庭醫(yī)生的醫(yī)衛(wèi)機構，有必要擔當監(jiān)管義務。對于重大事故，司法層面也需有據(jù)介入。目前這些方面的建設還付之闕如。

　　作為新生的、有待推廣的戰(zhàn)略，家庭醫(yī)生制度需要在推行中調整，也可以借鑒國外相關經(jīng)驗。目前，全球有超過60個國家和地區(qū)全面實施家庭醫(yī)生制度。以實踐經(jīng)驗較為豐富的美國為例，有一系列成熟制度以防止家庭醫(yī)生制度出現(xiàn)失控。比如，對于低收入群體，美國有專門的HMO保險計劃，低收入群體可由保險公司指定醫(yī)生服務，這樣保證了家庭醫(yī)生制度的普惠性。對于沒有保險的群體，醫(yī)院需無條件搶救，因此發(fā)生的費用由國家財政承擔。而有條件的家庭，可以選擇相對貴的保險計劃，以滿足差異性服務需求。而對家庭醫(yī)生的評估，主要靠保險公司和社會力量組成的第三方打分，盡管“吃患者”現(xiàn)象仍無法避免，但畢竟有較為獨立客觀的評估體系可以對家庭醫(yī)生形成約束。雖然國情不同，但是結合市場力量推廣家庭醫(yī)生制度，借助社會力量形成管理機制的經(jīng)驗，可資借鑒。

　　家庭醫(yī)生制度不能單兵推進

　　在一定意義上，推行家庭醫(yī)生制度是從一個相對微觀的層面，有針對性地化解醫(yī)療衛(wèi)生領域的現(xiàn)實矛盾，同時積累推動新一輪醫(yī)改的能量。此前的醫(yī)改，取得了不少階段性成果，比如醫(yī)保覆蓋面擴大，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療就診負擔得以大大減輕，擯棄以藥養(yǎng)醫(yī)思路，藥品價格和流通機制得以優(yōu)化等等。但從總體上看，醫(yī)改距走完“最后一公里”還有不小距離。作為新一輪醫(yī)改啟動器之一的家庭醫(yī)生制度，也還在推廣半途。

　　目前，為加快推行家庭醫(yī)生制度，已經(jīng)推出了全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、動員轉崗全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、免費定向招收代培農(nóng)村醫(yī)科生等措施以加快家庭醫(yī)生的推進速度，但是，從家庭醫(yī)生制度所承擔的新醫(yī)改這一終極命題的角度看，不能單靠創(chuàng)造推行家庭醫(yī)生制度的應有環(huán)境，讓家庭醫(yī)生制度單兵推進，讓醫(yī)改的核心命題停滯不前。盡可能形成家庭醫(yī)生制度和醫(yī)改核心命題相互推動、互相呼應的局面，家庭醫(yī)生制度的正向效應才可能最大化變現(xiàn)。

　　因此，在優(yōu)化家庭醫(yī)生制度的微觀環(huán)境的同時，需同步優(yōu)化新醫(yī)改的其他環(huán)境。

　　根據(jù)國辦印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，今年，加快公立醫(yī)院改革；建立藥品出廠價格信息可追溯機制，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格；加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結算，建立完善國家級異地就醫(yī)結算平臺等，是與推行家庭醫(yī)生制度同樣重要的工作。如果說家庭醫(yī)生制度重在解決基礎醫(yī)療服務問題的話，那么其他應當同期展開的改革命題，則涉及公立醫(yī)院的屬性界定、藥品價格能否降下來，異地報銷問題能否解決等方面。這些方面與家庭醫(yī)生制度息息相關。比如，如果公立醫(yī)院屬性不清晰，那么主要出自公立醫(yī)院背景的家庭醫(yī)生如何平衡不同角色，在提供簽約居民健康管理的同時保證公立醫(yī)院維持公共服務力度，就會陷入兩難。又如，目前隨著老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫(yī)保關系仍在當?shù)亍６夏耆擞质羌彝メt(yī)生服務的主要對象，如果異地報銷的難題不能解決，家庭醫(yī)生服務的有效覆蓋將勢必大打折扣。

　　擴而言之，讓其他醫(yī)改任務與推行家庭醫(yī)生制度齊頭并進，也是深化新醫(yī)改的需要。在各個子領域都能產(chǎn)生改革的“涓滴效應”，新醫(yī)改才有可能匯成洪流，加快向“最后一公里”前進，靠近推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化等核心目標。