以低保障水平來換得醫(yī)�；饝�(yīng)對風險的穩(wěn)定性，無異于走入了另一極端

    一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)�；稹板X多到花不出去”，醫(yī)保基金的管理正面臨效率難題。近日舉行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會第十六次年會上，有官員指出，到2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結(jié)余7644億元。自1999年至今，除2010年外，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余率都在20%以上，其中2001年的結(jié)余率最高達到35%.（12月2日《經(jīng)濟參考報》）

    實際上，不僅城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險存在錢“花不出去”的怪現(xiàn)狀，現(xiàn)行各地的新農(nóng)合醫(yī)療保險，也或多或少面臨著同樣的問題。關(guān)于資金結(jié)余問題，新農(nóng)合醫(yī)保制度雖然規(guī)定統(tǒng)籌基金的結(jié)余不能超過當年籌集總額的15%，累計的統(tǒng)籌基金結(jié)余不能超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，但在醫(yī)療需求強烈的新農(nóng)合系統(tǒng)中，結(jié)余率過高的問題并不鮮見，以至于不少地區(qū)只能通過二次補償，對參保者予以回饋。

    醫(yī)保制度不同于養(yǎng)老保險，養(yǎng)老保險目前雖然也是現(xiàn)收現(xiàn)支，但從制度設(shè)計上講，它必須考慮基金的保值增值，因此采取穩(wěn)妥的投資以盤活資金利用率，自然必不可少。醫(yī)保制度的不同點在于，醫(yī)療保險參保和使用具備即時性，它從制度設(shè)計上，就是以現(xiàn)收現(xiàn)支為基本的預算管理模式。醫(yī)�；鸾Y(jié)余過高，往往意味著籌資水平與報銷比例失衡，因此發(fā)達國家醫(yī)�；鸾Y(jié)余比例基本控制在10%以下，以防止醫(yī)�；痖e置。

    老齡化問題，意味著在不遠的將來，醫(yī)�；鸬闹С鰤毫⒁驗橥诵萑藛T的增加而相應(yīng)提高，因此，從防范風險的角度看，醫(yī)�；鸬慕Y(jié)余率適當高于發(fā)達國家未嘗不可。不過，也要看到，為防范老齡化風險而提高結(jié)余率，絕對不意味著結(jié)余率越高越好，因為結(jié)余率越高，往往意味著醫(yī)保的保障水平越低，以低保障水平來換得醫(yī)�；饝�(yīng)對風險的穩(wěn)定性，無異于走入了另一極端，因此，問題的關(guān)鍵在于，這兩者之間如何達致平衡。

    需要指出的是，理論上，控風險和提待遇的這種平衡性，應(yīng)當是建立在醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院之間的對等談判和博弈的關(guān)系之上，但現(xiàn)在這種博弈機制并不完善，醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)在面對有行政背景的醫(yī)保機構(gòu)時，往往受制于后者。其直接結(jié)果是，醫(yī)保的支出很大程度上帶有行政指令式的色彩，而未能與參保者的實際醫(yī)療需求無縫對接，總額預付制下，過于謹慎的支出思路層層分解到具體的科室乃至醫(yī)生身上，以至于醫(yī)生在診療時，不得不考慮到醫(yī)保機構(gòu)的整體報銷額度，進而在迫近報銷額度時，為患者更多地提供自費項目，面對這種無法報銷或只能很少報銷的醫(yī)療項目，患者的支出壓力無疑加大了。

    醫(yī)�；鸾Y(jié)余率過高的弊端，其實正在于此。當然除此之外，結(jié)余率過高，還面臨著被違規(guī)挪用的風險，這在以往的報道中時有體現(xiàn)。而使用效率不高，被挪用，等等，所有這些弊病都是醫(yī)�；鹗罩Ч芾砟Ｊ礁母锼鶡o法回避的。

    從長遠來看，正在到來的老齡化社會施加在醫(yī)�；鹕系闹С鰤毫�，結(jié)余率過高對保障水平的影響，兩者都需要均衡考慮，而與之對應(yīng)的控費與提待遇間的平衡，則需要以實際的醫(yī)療需求為導向，體現(xiàn)醫(yī)保的公益性，在各方充分博弈的基礎(chǔ)上形成動態(tài)的平衡。在這個意義上，醫(yī)保制度改革還有很長的路要走。